| 申请人信息 | 公民 | 姓名* |
| 证件名称* |
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| 工作单位* |
| 证件号码* |
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| 联系电话* |
| 邮政编码* |
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| 联系地址* |
| 传 真 |
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| 电子信箱 |
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| 法人或 其它组织 | 名 称* |
| 组织机构代码* |
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| 法人代表* |
| 经办人姓名* |
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| 联系电话* |
| 经办人身份证号码* |
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| 联系地址* |
| 邮政编码* |
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| 电子邮箱 |
| 传 真 |
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| 申请时间* | 年 月 日 | |||||
| 所需信息情况 | 所需信息的名称* |
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| 所需信息的内容描述 |
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| 所需信息的用途(自愿填报) |
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| 获取信息的方式* □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取 | ||||||
说明:1、有*标志的项目为必填项目。申请表应填写完整、内容真实有效。
2、个人提出申请时,请同时提供身份证复印件。法人或其他组织提出申请时,请同时提供组织机构代码证复印件以及营业执照复印件。
3、申请人应当对申请材料的真实性负责。
